张银旭医生的科普号

 我们经常接诊低位直肠癌患者诊疗。关于手术，关于保肛，患者会有很多问题，怎么能跟患者家属短时间内做一个充分全面的沟通。我们再现一下医生患者的沟通过程，希望医患沟通更顺畅，患者恢复更顺利。

直播时间：2022年11月10日19:25主讲人：张银旭主任医师锦州医科大学附属第一医院普外科问题及答案：问题：社区门诊跟三甲医院的B超有区别吗视频解答：点击这里查看详情>>>问题：主任：您好！我75岁，女，以前做过肠息肉。近半年来大便习惯从每天一次，到近三个月，饭后涨肚子就大便视频解答：点击这里查看详情>>>问题：可以连麦吗大夫视频解答：点击这里查看详情>>>问题：盆腔神经内分泌肿瘤G3，已经减瘤，剩下的是转移到肺部的。视频解答：点击这里查看详情>>>

张银旭医生谈低位直肠癌保肛  直肠癌发病率呈上升趋势，而其中低位直肠癌占相当大比例，手术切除能否保留肛门，是广大患者及家属最关注的问题之一。  无论保留还是不保留肛门的手术，患者都要面临一系列后续问题，如何正确选择最佳的治疗方案，是个非常非常复杂的问题，受到很多因素和条件的制约，不仅患者担心，很多医护人员对这个认识也存在一些混乱和误区。如何选择合理的治疗方案和手术方式，让患者长期生存，享受良好生活质量，值得深入探讨研究，由锦州医科大学附属第一医院结直肠外科张银旭医生分析解答.临床问题  目前临床上直肠癌患者越来越多，而其中低位直肠癌占相当大比例，有一些病变都是距离肛门3-5厘米以内，患者和家属都特别担心手术是否都要切除患者肛门呢，临床上确实部分患者切除了肛门做了永久肠造口，也有一部分患者做了保留了肛门的手术，什么是低位直肠癌的保肛手术？张银旭医生解答  距肛缘5cm以内的直肠癌称为低位直肠癌。既往标准手术方式切除部分乙状结肠，全部直肠、肛管及括约肌及肛周皮肤，近端乙状结肠于左下腹部行永久性结肠造口。 近年来低位保肛手术越来越多，有以下几点原因：1. 医学理论研究直肠癌局部浸润及淋巴结转移以向上方为主，研究表明切除肿瘤下缘2厘米足够2. 手术器械进步，器械吻合代替过去手工缝合3.手术前放化疗综合治疗进步，让肿瘤明显变小4. 外科技术的发展,尤其是微创技术的进步对于低位直肠癌，甚至对距离肛门2-5厘米内的直肠癌患者施行保肛手术，对于有些病例，只要肿瘤分期够早，不论距离都可以根治性切除肿瘤同时保留肛门临床问题 对于低位直肠癌，什么情况下可以保肛？什么情况下不适合保肛呢？为什么有时候同样的距离，有的人就能保肛，有的人就不能呢？张银旭医生解答  到底肛门能否保留，是个非常复杂的问题，受到很多因素和条件的制约，选择合理的治疗方案和手术方式，应该考虑如何争取病人的最大获益. 需综合考虑肿瘤位置、分期、病理、盆腔解剖结构，病人身体条件，医疗技术水平，病人本人意愿，家庭照护水平等。其中肿瘤距肛门距离是最主要的，但不是唯一因素。如肿瘤已侵犯盆壁,肿瘤距肛门即使有8厘米或以上,肿瘤切除后最好做肠造口，以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻，短期内还需二次手术。如肿瘤病理分化程度差,术后局部复发率高,远端切除范围要适当扩大，不适合做保肛手术。同时患者骨盆宽窄，肥胖程度，肠道是否梗阻，营养状况，术前肛门收缩功能，全身情况，有无严重慢性疾病都是影响手术能否保肛的因素。临床因素错综复杂，是否适合保肛，能否最后成功保肛还要依术前评估，术中具体情况决定，需医患权衡利弊，共同决策。临床问题如何做才能让患者最大可能保留肛门功能呢？张银旭医生解答一、术前要对病情要做精准的评估，对于这个直肠肿瘤位置过低，病灶过大病人，可以先做术前的放化疗，让肿瘤尽可能缩小，增加保肛率。二、努力提高手术技术，开展腹腔镜微创手术，掌握超低位直肠切除极限保肛手术，包括经括约肌间切除ISR手术,只要肿瘤分期够早，无论任何距离的直肠肿瘤，都可以保留肛门。三、对于一些早期病例，可选经肛门做局部切除手术，不影响肛门功能，甚至说对于一些特殊病例，放化疗后肿瘤可能完全缓解而不做手术，采用观察等待的策略，还都在临床研究中。临床问题  一部分低位保肛手术后的病人，手术后有相当程度的排便不尽、便频、便急，甚至大便失禁等多种症状，严重者甚至影响日常生活，还有些病人会出现吻合口漏等并发症解答  一些低位直肠癌切除保肛手术的患者，术后出现持续长时间、不同程度的排便控便功能的异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，不同程度的大便控制功能异常乃至不同程度的大便失禁等。称为直肠前切除综合征，部分症状大多会在3-6个月缓解，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。确实影响患者的生活质量，对家属的照护也是沉重负担，一定要有充分的思想准备。可能是由于直肠切除后，直肠的储袋功能和排便反射功能丧失，盆腔自主神经损伤及盆底结构变化的影响，术前放化疗对肛门功能的影响等，在部分人群中症状会比较明显，需要术前和患者家属做好沟通和术后正确应对。  低位吻合后吻合口的愈合问题也需要关注，低位保肛手术术后吻合口瘘是，消化液及粪便自肠腔吻合口漏到腹腔，可导致腹腔感染、腹膜炎，有些需要二次手术 做肠造口，甚至可导致感染性休克，以至死亡；对于一些低位直肠癌，有手术后吻合口瘘高风险因素的患者，我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术，关闭临时的回肠造口，但也有少数特殊情况，因肛门功能或盆腔局部问题可能不适合关闭回肠造口而变为永久性回肠造口。患者参与决策  在整个治疗过程中，无论是保肛还是不保肛，患者本人应该积极参与决策。患者通常被不同程度地隐瞒病情，看起来是为了减少户患者的心理负担，但患者对疾病治疗方案的不知晓， 直接导致面对一些治疗结果，比如手术后才得知做了肠造口，或发觉排便功能明显异常，会明显出现茫然、无措与不接受，这些都会影响患者治疗依从性，甚至有引发精神心理问题的可能。社会和家庭的支持，无论是保肛和不保肛，患者都需要时间来适应排便方式的改变，排便功能的异常等，需要慢慢适应和自己调整，更多的需要家里的关爱，鼓励和支持。以促进直肠癌术后患者心理调适和疾病康复，能够早日回归社会生活，享受良好生活质量。相关问题  面对就诊的病人，医护患还要思考几个问题：第1个问题：病人的需求是什么肿瘤病人的第一个需求就是治愈疾病，享受自然寿命。一切出发点都是以尽最大可能治愈疾病为目的， 强调手术的根治性切除，如为了保留肛门功能，而影响了肿瘤的根治效果，保肛就没有意义。病人的第二个需求就是能够回归社会生活，享受生活质量。永久肠造口患者由于身体形象、排便方式的改变，在身体和心理上都受到严重的打击，出现焦虑、抑郁等，不配合积极治疗，术后患者难以进行正常的社会活动。而直肠癌低位保肛手术虽保留了肠道的连续性，但部分患者可能会出现不同程度排便功能的问题，严重者明显影响生活质量。不同社会身份，不同工作性质的人对这2种情况的接受程度是不一样的 第2个问题：病人及家属对手术可能面临的后续问题的理解接受程度 不保肛患者需要做永久结肠造口，排便方式的改变，终生造口护理，而保肛患者可能需要面临吻合口愈合不良的风险，预防造口后面临二次手术的问题，很长一段时间来适应排便功能的异常，经济负担的问题，特殊情况下临时造口无法回纳变成永久造口的问题，这些都需要他去慢慢的去适应和自己调整，这需要家庭提供更多的关爱和支持。第3个问题：医生能为病人做些什么让病人获得长期生存，享受高质量生活，是病人的需求，也是医生的努力目标。从术前分期做起，评估肿瘤浸润深度，肿瘤位置，肿瘤病理类型，最大可能对肿瘤进行根治切除前提下，争取保留肛门括约肌的功能。制定一个预先的整体的治疗计划方案。同时也要关注治疗后的心理及生理的康复管理。直肠癌手术后无论是做永久肠造口还是低位保肛，患者的生理功能和心理功能都会受到极大的影响，我们医生充分告知患者，依据病情可供选择的不同诊疗方案，告知不同治疗方案可能给他带来的影响和他今后要面对的问题，纠正患者对于疾病的错误认知，保证患者及家属对治疗方案的选择是深思熟虑的，而不是仓促和盲目的。需要构建由医务人员、患者本人及家庭共同应对疾病的模式，以促进患者术后心理和生理康复，早日回归社会生活，享受良好生活质量。张银旭教授，胃结直肠外科病区主任外科学博士，研究生导师中国医药教育协会直肠癌保肛外科副主委辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业副主委中国中西医结合学会普外科专委会委员中国医师协会大肠癌技能培训专委会委员中国直肠癌保肛联盟（辽西分会）理事长辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会委员辽宁省医学会肠内肠外营养专委会常委辽宁省医学会肠内肠外营养肠内组副组长锦州市医学会肠内肠外营养专业主任委员

锦州医科大学附属第一医院普外科张银旭锦州医科大学附属第一医院普外科张银旭年龄在40～74岁之间或具有以下因素之一：1. 膳食习惯不良（长期脂肪餐或红肉摄入）2.有结直肠癌肿瘤家族史者3.患慢性结肠炎者4.患结肠息肉者5.便潜血阳性者6.有腹部不适，排便异常症状那么就属于结直肠癌的高风险人群。高风险人群应该怎么做？1.结直肠癌高风险人群应进一步做结肠镜检查以明确诊断，有结肠镜禁忌者至少需行直肠指诊，另根据具体情况可考虑行乙状结肠镜或气钡双重肠道造影检查。所有镜下发现的病变应取活检或摘除，行病理诊断。2.对于不接受结肠镜检查者，给予便潜血检查（建议两次，间隔一周），推荐采用高灵敏度免疫检测法—FIT。阳性者再次建议其参加结肠镜检查，阴性者如果有意愿也可以进行结肠镜检查。如何应对检测结果？所有病变的诊断及转归判定以内镜检查和病理检查结果为依据。1.需临床处理者 腺瘤性息肉、炎症性肠病伴高级别上皮内肿瘤；伴高级别上皮内肿瘤的其他病变；结直肠癌；其他罕见结直肠肿瘤患者。2.需随访者 体检阳性者。包括肿瘤性息肉及炎性肠病，如增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、炎症性肠病伴低级别上皮内肿瘤。结直肠癌防癌体检发现的良性腺瘤和癌前病变均存在复发可能，资料显示腺瘤摘除后每年复发率5%～10%。因此，对治疗后的良性腺瘤和癌前病变患者应继续随访。对发现腺瘤或癌前病变，但未治疗者，更应加强复查和随访。对确诊为腺癌或其他恶性病变者，则进入常规临床随访。（1）直径≥1cm的腺瘤，绒毛结构≥25%的腺瘤（即绒毛状腺瘤或混合性腺瘤），伴高级别上皮内肿瘤的其他病变：应在治疗后第1年内再次复查肠镜，如无异常发现，后续肠镜复查间隔可延长至3年。（2）其他腺瘤：应在诊断治疗后第3年再次复查肠镜，如无异常发现，后续肠镜复查间隔可延长至5年。（3）炎症性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）：明确诊断后每两年复查肠镜。如防癌体检中发现高级别上皮内肿瘤，应在治疗后每年复查肠镜。（4）其他肠道良性病变：因结直肠癌风险增加并不明显，可视同一般人群处理。肠镜复查间隔可为5～10年。干预方案及路径结直肠癌高风险人群体检方案及路径图见下。预约肠镜检查方法： 锦州医科大学附属第一医院普通外科 大肠三门诊 307室

锦州医科大学附属一院微创结直肠外科（大肠三病区）是辽西地区规模较大的专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室25人，医生9人，护士16人，教授3人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。 在省内较早开展了规范的开腹及腹腔镜微创结直肠肿瘤根治手术，保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结清扫术，超低位直肠癌保肛手术。同时在结直肠外科疾病围手术期快速康复，临床营养支持，复杂转移肠癌的综合治疗，复发肠癌的联合多脏器切除，炎性肠病如克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗也是科室特色之一。 经过多年的发展和积累，科室已经发展成为集医疗、科研、教学为一体区域性的学科中心，同国内、国外国内多家大学和知名医院如大阪医科大学，日本国立癌病院，北京中日医院，复旦大学附属肿瘤医院，北京肿瘤医院，浙江大学邵逸夫医院，中国医科大学附属医院等建立了友好合作关系。不断汲取最新医疗技术，积极与世界先进水平接轨，多名医生分别国内一流医疗中心进修学习，我们还承担了多项国家级、省部级科研项目，继续医学教育项目，培养博士硕士研究生20余名，为学科发展与壮大输送了大批优秀人才。

我们科室一直以结直肠疾病的外科治疗为专业特色，几十年在几代人共同努力下，经过多年的积累和发展，我们在结直肠外科专业在医疗、教学、科研上都取得了一定的成绩，近年来我们开展结直肠疾病的腹腔镜微创手术，践行加速康复外科理念，向国内一流水平看齐，力争不断提高医疗服务水平。 我们在这里全面还原一位患者的诊疗全过程，展示我们医生护士的日常工作，希望能得到省内外同行的帮助和指导，同时也作为一部宣教材料，让更多患者了解诊疗过程，希望能帮助更多患者能摆脱疾病困扰，快速恢复健康。

加速康复外科是２１世纪一种新的治疗康复模式，目的在于加速手术患者的康复，更多称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehabilitation in surgery，它提倡采用一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施,以减少手术病人的生理及心理的创伤应激,达到降低并发症发生率，使患者获得快速康复的目的。 结直肠外科是加速康复外科理念最先应用、也最为成功的领域。包括了术前宣教、术前营养补充、不常规术前机械性肠道准备、缩短禁饮时间至术前2 h、术前口服碳水化合物、不常规给予术前镇静、深静脉血栓预防、术前30分钟给予预防性抗生素、标准化麻醉方案、预防术后恶心呕吐、微创手术、术后不常规留置鼻胃管、不常规放置腹腔引流管、优化术中补液、术中保温、尽早拔除导尿管、包括硬膜外镇痛在内的多模式综合镇痛、术后早期经口进食、术后早期下床活动等内容。 国内外研究均表明，实行了加速康复手段下的结直肠外科术后并发症不增反降，同时提高了患者的康复速度，减少了术后住院时间和治疗费用、具有良好的卫生经济学效益。有学者将其称为继腹腔镜手术后结直肠外科的第二次革命。

锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区规模最大的专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室8人，教授2人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。在省内较早开展了保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结清扫术，超低位直肠癌保肛手术。使低位直肠癌保肛率达到93％，达到国内先进水平。发展结直肠疾病腹腔镜微创手术，视野更清晰、切除更彻底，创伤小，恢复快，大批患者从中获益。对距离肛门5cm以内、传统方法无法保留肛门的的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），保证充分的切除范围达到根治效果同时可保留肛门。同时在围手术期快速康复，临床营养支持，复杂转移肠癌的综合治疗，复发肠癌的联合多脏器切除，炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗也是科室特色。经过多年的发展和积累，我科已经发展成为集医疗、科研、教学为一体区域性的学科中心，同国内、国外国内多家大学和知名医院如大阪医科大学，日本国立癌病院，北京中日医院，复旦大学附属肿瘤医院，北京肿瘤医院，浙江大学邵逸夫医院，中国医科大学等建立了友好合作关系。不断汲取最新医疗技术，积极与世界先进技术与经验接轨，多名医生分别国内外一流医疗中心进修学习，我们还承担了多项国家级、省部级科研项目，继续医学教育项目，培养博士硕士研究生20余名，为学科发展与壮大输送了大批优秀人才。科室特色工作：1. 开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术及直肠癌侧方淋巴结清扫术2. 开展结直肠疾病微创手术，视野更清晰、切除范围更彻底，创伤小，恢复快。3. 超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。4. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能5. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），6. 复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术7. 炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗8. 围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一

为了让患(结)直肠恶性肿瘤的患者及家属对手术相关情况有足够的了解，我在这里把我们科室日常工作中与患者及家属需要详细告知谈话的内容做一简单归纳整理，主要包括手术存在的风险和可能出现的手术并发症，以及手术前后需要注意的一些问题。希望通过我的讲解能帮助患者对疾病有正确全面的了解和认识，正确面对，科学决策，也让我们共同努力，一起战胜疾病。首先说一下我们的治疗方案，通过前期对病人完善的各项辅助检查，精准评估分析，我们现在决定对患者实行手术治疗，手术切除肿瘤是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，只要是适合手术，手术前评估没有手术禁忌的患者，都是应该及早行手术切除治疗的。但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，这些我们会再术后结合术中判断和术后病理给您进一步建议和指导。那对治疗方案了解之后，我们先来说一下术前准备的问题。患者在入院初始就已经进行了全面的检查，并对患者施行了营养评估，纠正了营养不良，以及肠道准备和饮食指导，相信这些您已经了解了。那接下来，在手术前一天，我们还需要对患者进行进一步的肠道准备，主要目的是为了清洁肠道，包括术前口服泻药，洗肠等等，对于肠道的手术来说，肠道的清洁程度对于手术的成功有着至关重要的作用，具体口服泻药的时间方法以及饮食的注意事项，根据发给您的指导说明照着做就可以了，如果有不明事宜可联系您的主治医生进一步咨询。交待一下手术的潜在风险和对策：麻醉及手术治疗总体上来说还是比较安全的，但作为一项有创的治疗操作，客观上是存在一定的潜在风险和出现手术并发症可能及其他无法预料的意外情况，这是无法完全避免的。为了有助于您对此的理解，我会用相对通俗的语句表达，如仍有不明之处，您可咨询您的管床医师，他们会根据病人具体的病情给出您更明确细致的回答。任何手术，麻醉的时候都存在风险，对于结直肠类手术我们采用全身麻醉，麻醉操作全麻药物应用过程中一些潜在风险麻醉师会在手术前根据患者本人的具体情况同您详细交代说明，包括药物副作用，过敏及围手术期心脑血管意外，肾、肺、肝、胰等重要器官功能的潜在影像等等。一、接下来咱们说一下结直肠手术可能发生的潜在风险和并发症：1.我们对适合病例首选采取腹腔镜微创手术方法，就是咱们经常说的微创，对于微创手术来讲有着对腹腔干扰损伤小，恢复快，减少创伤，加快术后康复等优势，同时也有视野放大，操作更精细根治性更好等优点，但是根据手术中的探查，有些肿瘤分期较晚或不适合微创治疗，我们可能手术中根据具体情况改为传统开腹手术；2.我们计划实施结直肠癌根治切除术，切除足够的癌肿所在肠道及系膜并彻底清除可能转移区域淋巴结组织，是目前最常见，也是最理想的一种情况。但也可能手术探查中会出现其他情况，有时手术前影像评估和手术中探查未必完全相符，比如腹腔微小甚至散发的转移病灶手术前影像检查可能不能发现。二、具体手术方式更要根据术中探查情况再决定：1.如果手术中未发现有远处转移灶或明显的病灶外局部浸润，我们实施结直肠癌根治切除术。2.如果手术中发现有散发或可切除的局部浸润或远处转移灶，我们切除原发病灶以外，可能需同时附加切除相应转移病灶或转移器官，即联合脏器切除手术。3.如果手术中发现局部晚期或广泛远处转移病灶，手术中判断无法根治切除可行肿瘤姑息性切除,争取减缓肿瘤进展，为下一步治疗争取时间和条件。4.如术中发现广泛远处转移或病灶局部晚期累计局部重要脏器或大血管，手术中判断无法切除，可能中止手术或仅行肠造口手术,解除肿瘤进展导致梗阻不能进食排便问题，为下一步治疗争取时间和条件。三、对于直肠癌尤其是低位直肠癌病人，能否保留肛门问题。对于直肠癌患者来说，保肛是个永恒的话题，也是大家最关心的问题之一！什么情况下可以保肛？什么情况下适合保肛？为什么同样的距离，有的人就能保肛，有的人就不能呢？什么叫保肛？就是根治性切除直肠肿瘤的前提下，近端结肠和远端直肠肛管重新吻合，恢复肛门排便。保肛保的不只是肛门结构，还要保留是肛门功能！保肛都需要哪些条件或者因素呢①肿瘤离肛门的距离②骨盆宽窄类型：④肿瘤大小，类型及恶性程度：⑤患者的肥胖程度等因素，肠道是否梗阻？患者的营养状况？解剖是否异常？肿瘤是否偏晚？是否二次手术？都是手术中需要考虑的问题！临床因素错综复杂，能否最后成功保肛还要依手术中具体情况决定，需要医患共同努力，权衡利弊，共同面对，才能取得最佳治疗效果。四、做了肠吻合或保肛手术后，还有一些潜在并发症风险需要医患共同面对：1.肠道吻合手术的一个非常严重的并发症就是术后吻合口瘘，通俗的讲就是肠道接口处没按预期良好愈合，消化液及粪便自肠腔漏到了腹腔里，根据瘘口大小，会出现不同程度的腹腔感染乃至全身感染。当出现吻合口瘘时，根据瘘口大小和患者的情况，可选择保守治疗和再次手术治疗，如果保守治疗效果不佳，必要时需再次手术，行肠道造口，粪便改道。严重的吻合口瘘可导致粪性腹膜炎，严重腹腔感染、腹膜炎，甚至可导致感染性休克，以至死亡；2.小部分直肠切除低位吻合手术后需做预防性造口文献报道，直肠切除术后吻合口瘘发生率可高达5~10%，和位置，肥胖，低蛋白，贫血，血糖，手术前放化疗，吻合口血运、张力等密切相关。严重的吻合口瘘可导致二次手术，保肛失败，甚至危及生命。对于一些低位直肠癌，有手术后吻合口瘘高风险的患者，我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻吻合口瘘发生后的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术，关闭回肠造口，恢复肠道连续 肛门排便，但也有少数特殊情况，可能不适合关闭回肠造口变为永久性回肠造口。3.前切除综合征直肠切除术后还有一个问题不容忽视，低位保肛手术后即使愈合良好，也会出现各种各样或轻或重的不舒服。这些不舒服同样会给我们带来很多痛苦！随着手术技巧的提高，手术方式的改进，保肛率不断升高，随之而来的是承受这种痛苦的患者越来越多。那么，低位保肛后可能会出现什么问题呢？低位保肛后出现的一系列不舒服症状的总和称为前切除综合征。是指各种和直肠癌保肛手术后相关的肛门控制功能异常，包括排便紧迫感，排便次数增多，甚至伴不同程度的大便失禁，不同程度的大便控制功能异常。具体如下：①里急后重感：咱们正常人在肛门上方有一个存大便的仓库，当大便存到一定量的时候才会通过神经反射告诉我们的大脑：“放不下了，我要上厕所！”这是与生俱来的神经反射！而低位直肠癌患者手术必须切除这部分肠子，所以术后我们失去了存储大便的仓库，有点大便就会通过神经反射通知我们的大脑：“我要上厕所”。这样，就会出现我们所说的里急后重感，也就是老想去厕所，但去了蹲半天又没有啥东西，老有刺激症状。当然，除了直肠壶腹切除后的反应，还有吻合口愈合过程中的刺激，吻合钉的刺激，吻合口漏后的炎症反应等等因素参与其中。在炎症消退，神经反射重建后大多数人这种症状会减轻或者消失。②大便失禁或部分失禁：直肠癌术后患者部分会出现肛门控便能力差，因为越是低位的切除，对肛门括约肌及其周围的神经破坏就会越大，控便能力就会损伤，出现大便失禁。③直肠狭窄：特殊体质患者吻合口可形成瘢痕，逐渐导致直肠狭窄。④肠功能紊乱：乙状结肠和直肠上段切除后，由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘或腹泻。可对症治疗或者通过饮食，中药等方法调节。多数在数月后恢复。 前切除综合征确切的发病机理尚不明确，但总得来说与手术后盆腔神经的破坏，直肠管腔的切除和重建，也就是原有结构或习惯或神经反射破坏后不能完全重建有关。这种症状的出现没有很好的治疗办法，大部分患者术后都有或轻或重的表现和感觉，总的来说，肿瘤位置越低，需要切除范围越大，破坏性建设的可能性越大，出现上述症状的可能性就越大。前切除综合征发生几率比较高，大便次数增多症状大多会在3-6个月缓解，里急后重感大多会在6-24个月慢慢好转，也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。当然，如果符合保肛的条件，能保肛还是要保的，不应该因为这样或者那样的风险或者并发症而放弃保肛！五、结直肠切除手术的一些其他问题1.手术中和手术后的出血风险结直肠肿瘤根治切除手术需要完整切除肿瘤，并在供血血管根部彻底清扫可疑淋巴组织，需要在复杂并存在结构各异的血管壁表面操作，有一定的手术中血管损伤风险，如果肿瘤累及腹腔内大量血管、骶前静脉丛或血管先天解剖变异、血管壁自身病变，都可能导致术中、术后大出血，严重可导致失血性休克，甚至死亡；手术后腹腔创面内的渗血，腹腔血管的再出血，吻合口出血等也是手术后出血的潜在风险，部分患者需要输血治疗甚至二次止血手术这也是为什们我们需要术前就给患者配血型，备血的原因，一旦患者需要输血，我们会根据患者的情况积极应对。2.手术过程中的副损伤风险结直肠肿瘤根治切除手术需要切除肿瘤所在的足够长度的肠道，结直肠不是游离在腹腔之中，而是和腹腔很多重要脏器通过韧带系膜血管融合链接一起，部分肿瘤生长过程中和这些脏器浸润成一体，切除前需要把拟切除部分和临近脏器仔细分离，因此在分离时可能会发生肿瘤临近腹腔脏器副损伤，像泌尿生殖系统，输尿管损伤；膀胱和尿道损伤；消化道损伤，神经血管损伤等风险，一旦发生，需要积极处理。3.还有一些是所有直肠癌手术可能出现的共同问题：不同程度的排尿功能障碍或性功能障碍：有一部分直肠癌患者术后出现排尿困难（尿潴留）或者尿失禁。因为排大便和排小便的神经是交错分布的，切除肠段必然或多或少会同时切除分管小便的神经，会或轻或重的影响排尿功能。部分患者会因术后盆腔炎症的消失，恢复排尿功能，少部分患者终身无法恢复。直肠切除术后约有30%患者会出现性功能障碍，部分患者可在半年到1年内好转或恢复，同样也是因为神经损伤引起。可行中医中药配合治疗。4.手术后的迟发并发症风险手术后还有可能像吻合口狭窄，导致排大便困难，还有术后粘连性肠梗阻，保守无效时需手术治疗。术后感染，包括腹腔内感染、盆腔感染、切口感染、伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝切口裂开难以愈合，可能行再次手术缝合。对于行肠造瘘口的病人，造瘘口周围皮肤感染、造瘘口坏死、造瘘肠袢回缩或脱垂、造瘘口狭窄、造瘘口疝等，必要时手术治疗。5.手术之后除了肠道之外，其他器官可能也会出现相应的并发症呼吸系统，如肺不张、肺部感染、胸腔积液、气胸、咳痰无力、呼吸困难等可能，对于本身长期吸烟，肺功能不好的患者尤其注意；术后泌尿系统，如尿道炎、膀胱炎、尿储留等可能，或长期留置尿管；如有前列腺增生的患者术后排尿可能进一步困难，尿潴留的发生率高。术后胃肠道出血，应激性溃疡6.结直肠肿瘤患者血液高凝状态，盆腔手术解剖及特殊体位，术后由于患者卧床时间长，深静脉血栓形成几率高，来自静脉系统血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺栓塞症，一旦发生，救治极为困难；猝死可能，肺栓塞的预防术后预防性抗凝药的应用，术后早期活动、穿弹力袜等。7.对于合并多脏器功能不全的患者，术后普通病房无法救治时，需要转入重症监护室科继续治疗；8.肿瘤治疗是以外科为主的综合治疗，手术切除肿瘤最大可能到达减缓或控制疾病进展，延长生命的目标，但是肿瘤作为一种全身性疾病，患者的预后与肿瘤分期早晚，肿瘤生物学特点，以及是否达到根治性切除及对后续辅助治疗的反应都有直接的关系，根治性切除后仍然存在远期复发转移可能，术后还是需要定期复查的，部分患者需要进一步辅助治疗。如肿瘤复发或转移，必要时再次手术治疗或进一步综合治疗。以上是结直肠肿瘤根治切除手术主要的手术风险和对策，在整个治疗过程当中可能还存在其他的风险和并发症，如果出现，您的主管医生还会和您进一步说明，希望能够得到患者理解和配合。关于手术的一些事宜，如果您还有什么不明白和不了解的可以随时向我们咨询，我相信有效的沟通和良好的配合一定能让病人顺利度过难关，早日康复，谢谢！专业、规范、领先——锦医附属一院微创结直肠外科锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区专业化结直肠疾病诊疗中心，是锦州医科大学重点培育学科，硕士学位授予权学科。科室11人，教授3人，研究生导师3人，均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色，明确的专业定位，学科建设成绩斐然。科室特色工作：1.开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除2.直肠癌侧方淋巴结清扫术3. 开展结直肠微创手术，视野更清晰、切除范围彻底，创伤小恢复快。4. 超低位直肠癌保肛手术：对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除（ISR手术），达到根治效果同时可保留肛门。5. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除，损伤更小，不影响肛门功能6. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗（MDT），7. 复发肠癌的联合多脏器切除手术，局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术8. 炎性肠病克隆病，溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗9. 围手术期快速康复（ERAS)，临床营养支持也是工作特色之一