我们经常接诊低位直肠癌患者诊疗。关于手术,关于保肛,患者会有很多问题,怎么能跟患者家属短时间内做一个充分全面的沟通。我们再现一下医生患者的沟通过程,希望医患沟通更顺畅,患者恢复更顺利。
直播时间:2022年11月10日19:25主讲人:张银旭主任医师锦州医科大学附属第一医院普外科问题及答案:问题:社区门诊跟三甲医院的B超有区别吗视频解答:点击这里查看详情>>>问题:主任:您好!我75岁,女,以前做过肠息肉。近半年来大便习惯从每天一次,到近三个月,饭后涨肚子就大便视频解答:点击这里查看详情>>>问题:可以连麦吗大夫视频解答:点击这里查看详情>>>问题:盆腔神经内分泌肿瘤G3,已经减瘤,剩下的是转移到肺部的。视频解答:点击这里查看详情>>>
张银旭医生谈低位直肠癌保肛 直肠癌发病率呈上升趋势,而其中低位直肠癌占相当大比例,手术切除能否保留肛门,是广大患者及家属最关注的问题之一。 无论保留还是不保留肛门的手术,患者都要面临一系列后续问题,如何正确选择最佳的治疗方案,是个非常非常复杂的问题,受到很多因素和条件的制约,不仅患者担心,很多医护人员对这个认识也存在一些混乱和误区。如何选择合理的治疗方案和手术方式,让患者长期生存,享受良好生活质量,值得深入探讨研究,由锦州医科大学附属第一医院结直肠外科张银旭医生分析解答.临床问题 目前临床上直肠癌患者越来越多,而其中低位直肠癌占相当大比例,有一些病变都是距离肛门3-5厘米以内,患者和家属都特别担心手术是否都要切除患者肛门呢,临床上确实部分患者切除了肛门做了永久肠造口,也有一部分患者做了保留了肛门的手术,什么是低位直肠癌的保肛手术?张银旭医生解答 距肛缘5cm以内的直肠癌称为低位直肠癌。既往标准手术方式切除部分乙状结肠,全部直肠、肛管及括约肌及肛周皮肤,近端乙状结肠于左下腹部行永久性结肠造口。 近年来低位保肛手术越来越多,有以下几点原因:1. 医学理论研究直肠癌局部浸润及淋巴结转移以向上方为主,研究表明切除肿瘤下缘2厘米足够2. 手术器械进步,器械吻合代替过去手工缝合3.手术前放化疗综合治疗进步,让肿瘤明显变小4. 外科技术的发展,尤其是微创技术的进步对于低位直肠癌,甚至对距离肛门2-5厘米内的直肠癌患者施行保肛手术,对于有些病例,只要肿瘤分期够早,不论距离都可以根治性切除肿瘤同时保留肛门临床问题 对于低位直肠癌,什么情况下可以保肛?什么情况下不适合保肛呢?为什么有时候同样的距离,有的人就能保肛,有的人就不能呢?张银旭医生解答 到底肛门能否保留,是个非常复杂的问题,受到很多因素和条件的制约,选择合理的治疗方案和手术方式,应该考虑如何争取病人的最大获益. 需综合考虑肿瘤位置、分期、病理、盆腔解剖结构,病人身体条件,医疗技术水平,病人本人意愿,家庭照护水平等。其中肿瘤距肛门距离是最主要的,但不是唯一因素。如肿瘤已侵犯盆壁,肿瘤距肛门即使有8厘米或以上,肿瘤切除后最好做肠造口,以免肿瘤局部复发压迫盆腔中的肠管造成梗阻,短期内还需二次手术。如肿瘤病理分化程度差,术后局部复发率高,远端切除范围要适当扩大,不适合做保肛手术。同时患者骨盆宽窄,肥胖程度,肠道是否梗阻,营养状况,术前肛门收缩功能,全身情况,有无严重慢性疾病都是影响手术能否保肛的因素。临床因素错综复杂,是否适合保肛,能否最后成功保肛还要依术前评估,术中具体情况决定,需医患权衡利弊,共同决策。临床问题如何做才能让患者最大可能保留肛门功能呢?张银旭医生解答一、术前要对病情要做精准的评估,对于这个直肠肿瘤位置过低,病灶过大病人,可以先做术前的放化疗,让肿瘤尽可能缩小,增加保肛率。二、努力提高手术技术,开展腹腔镜微创手术,掌握超低位直肠切除极限保肛手术,包括经括约肌间切除ISR手术,只要肿瘤分期够早,无论任何距离的直肠肿瘤,都可以保留肛门。三、对于一些早期病例,可选经肛门做局部切除手术,不影响肛门功能,甚至说对于一些特殊病例,放化疗后肿瘤可能完全缓解而不做手术,采用观察等待的策略,还都在临床研究中。临床问题 一部分低位保肛手术后的病人,手术后有相当程度的排便不尽、便频、便急,甚至大便失禁等多种症状,严重者甚至影响日常生活,还有些病人会出现吻合口漏等并发症解答 一些低位直肠癌切除保肛手术的患者,术后出现持续长时间、不同程度的排便控便功能的异常,包括排便紧迫感,排便次数增多,不同程度的大便控制功能异常乃至不同程度的大便失禁等。称为直肠前切除综合征,部分症状大多会在3-6个月缓解,也有少数患者会持续较长时间不能自行好转。确实影响患者的生活质量,对家属的照护也是沉重负担,一定要有充分的思想准备。可能是由于直肠切除后,直肠的储袋功能和排便反射功能丧失,盆腔自主神经损伤及盆底结构变化的影响,术前放化疗对肛门功能的影响等,在部分人群中症状会比较明显,需要术前和患者家属做好沟通和术后正确应对。 低位吻合后吻合口的愈合问题也需要关注,低位保肛手术术后吻合口瘘是,消化液及粪便自肠腔吻合口漏到腹腔,可导致腹腔感染、腹膜炎,有些需要二次手术 做肠造口,甚至可导致感染性休克,以至死亡;对于一些低位直肠癌,有手术后吻合口瘘高风险因素的患者,我们建议预防性回肠造口来降低吻合口瘘的风险和减轻的腹腔感染程度。3个月后再行二次手术,关闭临时的回肠造口,但也有少数特殊情况,因肛门功能或盆腔局部问题可能不适合关闭回肠造口而变为永久性回肠造口。患者参与决策 在整个治疗过程中,无论是保肛还是不保肛,患者本人应该积极参与决策。患者通常被不同程度地隐瞒病情,看起来是为了减少户患者的心理负担,但患者对疾病治疗方案的不知晓, 直接导致面对一些治疗结果,比如手术后才得知做了肠造口,或发觉排便功能明显异常,会明显出现茫然、无措与不接受,这些都会影响患者治疗依从性,甚至有引发精神心理问题的可能。社会和家庭的支持,无论是保肛和不保肛,患者都需要时间来适应排便方式的改变,排便功能的异常等,需要慢慢适应和自己调整,更多的需要家里的关爱,鼓励和支持。以促进直肠癌术后患者心理调适和疾病康复,能够早日回归社会生活,享受良好生活质量。相关问题 面对就诊的病人,医护患还要思考几个问题:第1个问题:病人的需求是什么肿瘤病人的第一个需求就是治愈疾病,享受自然寿命。一切出发点都是以尽最大可能治愈疾病为目的, 强调手术的根治性切除,如为了保留肛门功能,而影响了肿瘤的根治效果,保肛就没有意义。病人的第二个需求就是能够回归社会生活,享受生活质量。永久肠造口患者由于身体形象、排便方式的改变,在身体和心理上都受到严重的打击,出现焦虑、抑郁等,不配合积极治疗,术后患者难以进行正常的社会活动。而直肠癌低位保肛手术虽保留了肠道的连续性,但部分患者可能会出现不同程度排便功能的问题,严重者明显影响生活质量。不同社会身份,不同工作性质的人对这2种情况的接受程度是不一样的 第2个问题:病人及家属对手术可能面临的后续问题的理解接受程度 不保肛患者需要做永久结肠造口,排便方式的改变,终生造口护理,而保肛患者可能需要面临吻合口愈合不良的风险,预防造口后面临二次手术的问题,很长一段时间来适应排便功能的异常,经济负担的问题,特殊情况下临时造口无法回纳变成永久造口的问题,这些都需要他去慢慢的去适应和自己调整,这需要家庭提供更多的关爱和支持。第3个问题:医生能为病人做些什么让病人获得长期生存,享受高质量生活,是病人的需求,也是医生的努力目标。从术前分期做起,评估肿瘤浸润深度,肿瘤位置,肿瘤病理类型,最大可能对肿瘤进行根治切除前提下,争取保留肛门括约肌的功能。制定一个预先的整体的治疗计划方案。同时也要关注治疗后的心理及生理的康复管理。直肠癌手术后无论是做永久肠造口还是低位保肛,患者的生理功能和心理功能都会受到极大的影响,我们医生充分告知患者,依据病情可供选择的不同诊疗方案,告知不同治疗方案可能给他带来的影响和他今后要面对的问题,纠正患者对于疾病的错误认知,保证患者及家属对治疗方案的选择是深思熟虑的,而不是仓促和盲目的。需要构建由医务人员、患者本人及家庭共同应对疾病的模式,以促进患者术后心理和生理康复,早日回归社会生活,享受良好生活质量。张银旭教授,胃结直肠外科病区主任外科学博士,研究生导师中国医药教育协会直肠癌保肛外科副主委辽宁省营养学会肿瘤营养治疗专业副主委中国中西医结合学会普外科专委会委员中国医师协会大肠癌技能培训专委会委员中国直肠癌保肛联盟(辽西分会)理事长辽宁省抗癌协会大肠癌专业委员会委员辽宁省医学会肠内肠外营养专委会常委辽宁省医学会肠内肠外营养肠内组副组长锦州市医学会肠内肠外营养专业主任委员
锦州医科大学附属第一医院普外科张银旭锦州医科大学附属第一医院普外科张银旭年龄在40~74岁之间或具有以下因素之一:1. 膳食习惯不良(长期脂肪餐或红肉摄入)2.有结直肠癌肿瘤家族史者3.患慢性结肠炎者
锦州医科大学附属一院微创结直肠外科(大肠三病区)是辽西地区规模较大的专业化结直肠疾病诊疗中心,是锦州医科大学重点培育学科,硕士学位授予权学科。科室25人,医生9人,护士16人,教授3人,研究生导师3人,均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色,明确的专业定位,学科建设成绩斐然。 在省内较早开展了规范的开腹及腹腔镜微创结直肠肿瘤根治手术,保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结清扫术,超低位直肠癌保肛手术。同时在结直肠外科疾病围手术期快速康复,临床营养支持,复杂转移肠癌的综合治疗,复发肠癌的联合多脏器切除,炎性肠病如克隆病,溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗也是科室特色之一。 经过多年的发展和积累,科室已经发展成为集医疗、科研、教学为一体区域性的学科中心,同国内、国外国内多家大学和知名医院如大阪医科大学,日本国立癌病院,北京中日医院,复旦大学附属肿瘤医院,北京肿瘤医院,浙江大学邵逸夫医院,中国医科大学附属医院等建立了友好合作关系。不断汲取最新医疗技术,积极与世界先进水平接轨,多名医生分别国内一流医疗中心进修学习,我们还承担了多项国家级、省部级科研项目,继续医学教育项目,培养博士硕士研究生20余名,为学科发展与壮大输送了大批优秀人才。
我们科室一直以结直肠疾病的外科治疗为专业特色,几十年在几代人共同努力下,经过多年的积累和发展,我们在结直肠外科专业在医疗、教学、科研上都取得了一定的成绩,近年来我们开展结直肠疾病的腹腔镜微创手术,践行加速康复外科理念,向国内一流水平看齐,力争不断提高医疗服务水平。 我们在这里全面还原一位患者的诊疗全过程,展示我们医生护士的日常工作,希望能得到省内外同行的帮助和指导,同时也作为一部宣教材料,让更多患者了解诊疗过程,希望能帮助更多患者能摆脱疾病困扰,快速恢复健康。
加速康复外科是21世纪一种新的治疗康复模式,目的在于加速手术患者的康复,更多称之为“Enhanced Recovery After Surgery, ERAS ”或者“Fast track rehab
锦州医科大学附属一院微创结直肠外科是辽西地区规模最大的专业化结直肠疾病诊疗中心,是锦州医科大学重点培育学科,硕士学位授予权学科。科室8人,教授2人,研究生导师3人,均具有硕士博士学历。以结直肠疾病专科治疗为特色,明确的专业定位,学科建设成绩斐然。在省内较早开展了保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术、直肠癌侧方淋巴结清扫术,超低位直肠癌保肛手术。使低位直肠癌保肛率达到93%,达到国内先进水平。发展结直肠疾病腹腔镜微创手术,视野更清晰、切除更彻底,创伤小,恢复快,大批患者从中获益。对距离肛门5cm以内、传统方法无法保留肛门的的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除(ISR手术),保证充分的切除范围达到根治效果同时可保留肛门。同时在围手术期快速康复,临床营养支持,复杂转移肠癌的综合治疗,复发肠癌的联合多脏器切除,炎性肠病克隆病,溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗也是科室特色。经过多年的发展和积累,我科已经发展成为集医疗、科研、教学为一体区域性的学科中心,同国内、国外国内多家大学和知名医院如大阪医科大学,日本国立癌病院,北京中日医院,复旦大学附属肿瘤医院,北京肿瘤医院,浙江大学邵逸夫医院,中国医科大学等建立了友好合作关系。不断汲取最新医疗技术,积极与世界先进技术与经验接轨,多名医生分别国内外一流医疗中心进修学习,我们还承担了多项国家级、省部级科研项目,继续医学教育项目,培养博士硕士研究生20余名,为学科发展与壮大输送了大批优秀人才。科室特色工作:1. 开展规范保留盆腔自主神经直肠全系膜切除术及直肠癌侧方淋巴结清扫术2. 开展结直肠疾病微创手术,视野更清晰、切除范围更彻底,创伤小,恢复快。3. 超低位直肠癌保肛手术:对传统方法无法保留肛门的直肠癌患者采用腹腔镜联合括约肌间切除(ISR手术),达到根治效果同时可保留肛门。4. 经肛门途径腹腔镜下直肠肿瘤切除,损伤更小,不影响肛门功能5. 复杂及转移性结直肠癌的多学科综合治疗(MDT),6. 复发肠癌的联合多脏器切除手术,局部晚期肠癌的全盆腔脏器切除术7. 炎性肠病克隆病,溃疡性结肠炎及便秘的外科治疗8. 围手术期快速康复(ERAS),临床营养支持也是工作特色之一
为了让患(结)直肠恶性肿瘤的患者及家属对手术相关情况有足够的了解,我在这里把我们科室日常工作中与患者及家属需要详细告知谈话的内容做一简单归纳整理,主要包括手术存在的风险和可能出现的手术并发症,以及手术